新城新城娱乐新城平台【VIP注册首页】为了论证葡萄糖注射液的瓶间PH 的不确性，和低PH的特性，构成对临床用药安全性危害，近日特别查证了本人首次创作《
今晚核对头孢的配伍研究资料中，原文献【46】记录：本品水溶液稳定性低,受温度和PH影响大,在PH4-7较稳定,与水、10%葡萄糖、 生理盐水、林格氏液、平衡液配伍均可稳定8小时或以上，配伍5%碳酸氢钠不宜超过6小时(含量91.68%)，8小时后溶液变黄(含量85.67%)，10%葡萄糖配伍8 小时含量90. 10%(25 C)。作者提议最好与生理盐水配伍，不宜与碱性(PH>
7)或酸性(PH[46]。（见图）而临床操作是无法挑选葡萄数注射液的PH值的。
头孢菌素类、青霉素类等内酰按类药，易受酸碱度影响，加速降解，是药物基本特性。药剂学专家：无论如何，总要水解的，只有水解产物达到一定量，才不用于临床（大意）（临床药剂学第二版）（具体待查）（查到了，并在后续帖吕论述）【3】【4】。这说明头孢、青霉素类水溶液的不稳定性，是个基本事实。
前些天，一纠纷案例，促使临床主任组织开了个大会：讨论是否恢复β内酰胺类药物常规皮试！会议结果：恢复β内酰胺类药物常规皮试，只要使用就皮试，用什么皮试什么。
本人前些天解答乡村医生提问头孢皮试【2】：“总精神，用药前详细咨询过敏史，用药中严密观察，用药后继续留观。全程中从思想到物质作好应急预案，是关键，不要把用药安全，单纯套在“皮试”上。
最后这句”不要把用药安全，单纯套在“皮试”上。“出处，就是本人深入研究输液溶媒体的
PH不确定性，和对药物水解的不确定的这个“致命伤。很多人可能不知道这危害，只是临床老出现无法预测安全事件，感到不可理解！
【3】奚念珠，顾学裘，主编；药剂学，第二版，高等医药院校教材（供药专业用），人民卫生出版社，1980年5月第一版，536页
（原文：“青霉素与药物水溶液配伍，或多或少发生变化，条件不同(如pH、温度等)分解有快慢，只有一定时间内变化的量达到一定程度后才不能用于临床”）
摘要：目的针对葡萄糖注射液造成临床药物配伍禁忌引发医疗纠纷的事实，探讨医药企业和临床药学共同寻求解决办法的思路。方法根据本院经验和文献检索，寻求葡萄糖注射液存在低pH特性、瓶间pH的不确定性，造成临床使用困难的客观依据，及一些临床药学和企业解决办法的好经验。结果，葡萄糖注射液存在低pH特性、瓶间pH的不确定性，以及造成临床药物配伍禁忌事实，也有一定解决办法。结论临床药剂学，是生产企业和临床药学共同的课题，药监管理等一系列政策管理部门应共同关注。
关键词：葡萄糖注射液 pH 不确定性 配伍禁忌 医疗纠纷 生产企业 临床药学 管理
注射剂药物说明书，几乎千篇一律地写：[用法]本品加入0.9%氯化钠注射液（NS）或5%葡萄糖注射液（GS），静脉滴注。但是，临床实践证明，GS配制药物后出现混浊、变色，以至堵塞输液管道，引发医疗纠纷等，屡见不鲜[1]。此类现象见于各种药物配制，更见中药注射剂。对此，有些厂家难以自圆其说，只能是模棱两可，含糊其词。是何原因导致？笔者根据多年的临床观察和实践经验表明，是GS的低pH特性、瓶间pH的不确定性造成。以下作一分析，并提出某些思路，愿与同道共同讨论。
1、1、中国药典规定，GS pH值范围3.2～5.5，且大部份处于pH3.8～4.0或以下。此观点也得文献[2]的支持。大样本的抽查，尚有诸多批号pH＜3.2值范围，属于不合格产品（河南省2007年全省跟踪抽验不合格药品）[3]。文献[4]对32批GS测pH，结果，pH＜3.2（13%），pH3.2～3.99（35%），pH＞4.3仅5%。
1、2、1、本院生产实践和实验研究得知[5]：GS各瓶间pH存在非常显著差异，GS的差异来源主要是生产灭菌过程受热时间长短的影响，pH与5-羟甲基糠醛（5—HMF）成高度负相关。不含GS的输液pH差异与灭菌位置未见相关。
研究表明，同批号GS各瓶间存在pH显著差异，随机抽样测定的结果难以代表该批产品的线型消毒车，pH差异总趋向（自下而上）：为二、三层低于一、四层；各层中心低于四周。 500ml盐水瓶pH明显低于250ml 盐水瓶，含糖输液总的受热时间（煮沸、灭菌、灭菌出锅后散热速率等）是影响pH差异的主要因素。关键因素是灭菌出锅后散热速率。
1、2、2、1、1．林亚田等研究[6]，GS在灭菌过程中输液瓶存放位置不同会直接影响到5-MHF含量，检测结果表明：同一层中各角落差异不大，中央略高，无显著性，各层之间差异有高度显著性。取样检测5-HMF含量时，应从第四层中央抽取样品，以防漏检。
1、2、2、1、2．毕永红等实验结果表明[7]，GS热压灭菌后，产生的5一HMF的量每层均不一样，上层明显高于下层。原因可能是:冷气重、热气轻，升温时上层升温快，降温时上层降得慢，而下层相反;造成上层经受高温时间长，进而造成上下层受热不均，进而分解产生的5-HMF的量不同。在控制5一HMF的限量，取样时，以灭菌柜的上层中间取样为好。
1、2、2、1、3． 唐彩球等报告，取样时以灭菌器中的二三层中央部位取样为宜，此处的吸收度最大，该处的样品合格，其它的也合格。检测GS中5-HMF的含量高低与取样的部位及测定时稀释液放置的时间有着重要的影响[8]。
1、2、2、1、4．刘晓勇等研究季节的影响：不同季节不同降温条件、同一灭菌车上不同位置5-HMF含量不同。结论5-HMF检测取样位置在灭菌车次上层中央位置；夏季高温季节要注意灭菌后降温[9]。李百权提出，由下而上,第三层中心点，取样检查具有代表性和科学性[10]。此观点同本院意见完全一致。
1、2、2、1、5． 吹风冷却处理的GS其5-HMF的含量显著低于未经吹风处理的GS,提示灭菌后吹风处理对提高GS成品质量有一定意义[11][12]。文献[13]从热动学角度考察，灭菌完成时更应采取措施加快成品的降温速度，以控制5-HMF含量在较低水平。这些经验与本院经验吻合。
作者[14]考察表明：当GS的pH值。GS生产出厂时质检报告pH值为：3. 90，至试验时测定pH值为：3. 32，厂家复测为3. 34。
作者认为“临床在不知道GS的pH值的情况下，不宜将两者配伍使用”。此观点在临床是不可行的，因每瓶GSpH都不一样，不可能去测定每瓶输液pH后再投入使用。产生此观点在于作者不了解GS瓶间存在pH差异客观情况。本地区也有报告，阿洛西林钠和GS配伍有时出现混沌，输液速度很慢，有时澄清，滴速正常等现象。
本院和本地也发生多次出现头孢唑啉钠配伍GS混浊情况。 尽管各地报告数据存在差异，但pH 值与混浊现象相关是一致意见。广州南方医院药剂科提出，是否澄明以混合液pH值3.14为临界，PH＜3.14,混浊。四川自贡市贡井中医院认为：溶解头孢唑啉钠应使用pH值＞4.5的溶媒，用葡萄糖盐水或5-10％G.S直接溶解头孢菌素是错误的，极易造成混浊或沉淀现象.。方忠宏等报告，阿莫西林克拉维酸与庆大霉素、环丙少星配伍禁忌,系pH改变引起混浊所致[15]。
国内几十篇此类文献研究的基本一致观点，是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低，只要加入5%碳酸氢钠0.5ml或加维生素C注射液1克，以调整配伍药液较高pH值，即可得澄明液体，本院临床实践验证非常有效。有报告[16]：这种室温下出现混浊，原因在于pH值下降至该药液的变化点（pH4.2）下，与药品质量无关。当然，各文献报告的变化点存在差异。
本院出现易善复+5%GS出现混浊，且引发纠纷[1]。此为国内首次报告。易善复药品说明书示：“不可和其他任何注射液混和注射！严禁用电解质溶液稀释！若要配伍静脉输液，只能用不含电解质的GS稀释。若用其他输液配制，混合液pH值不得低于7.5 ，配制好的溶液在输注过程中保持澄清，只可使用澄清的溶液”。新说明书有少量文字改动。
临床操作难题：首先只能与不含电解质的含糖输液配制，而含糖输液一般pH均较低，一般易善复临床用量配制后，能否使混合液上升到PH7.5以上，很难把握。这是厂家推却责任的手法。这种模棱两可的的含糊提法说明书中非常多见。同时说明临床药剂学存在的一定难度。文献[17]证实，配伍液pH＜7.5时，出现沉淀，沉淀物为易善复。
氮热清注射液配伍GS出现混浊、堵塞管道，各地均有发生。厂家内部资料介绍，氮热清稳定pH为7-8，在pH＜4.0时不稳定，易析出沉淀。但缺乏防范措施研究指导临床。
文献[18]剖析GSpH值在临床药物治疗中的影响，评议了GS的pH值对配伍药物稳定性的影响（β-内酰胺类抗菌素、大环内酯类抗生素、中草药制剂）；pH值过低易导致人体酸碱平衡的紊乱；对药物配伍实验数据的影响等，建议从提高生产工艺出发，将其pH值定为4·0~5·5。但此文没有提到其造成医疗纠纷、用药安全隐患的巨大危害的高度来评论。
3、1、GS生产中，因灭菌受热、灭菌结束后散热速率，各瓶输液受热总体时间上的不均一性，造成各瓶输液间5-HMF 含量和pH值的不均一性，是个基本事实。一般的规健是多层灭菌柜，自上而下，第二层最不易散热，5-HMF 含量最高，pH值最低。不同规格的灭菌柜，其来菌出锅后，各瓶（袋）间散热速率差异，是不可避免的现象。尽管有的加以喷淋冷水或吹风散热等到措施。另方面，其质量差异更受生产企业的管理水平的影响。因此，进入临床使用的GS，每瓶pH值的多少，都是不确定的。
注射用夫西地酸钠说明书【用法用量】示：本品注射用粉针1 瓶（500 毫克）溶于10 毫升所附的无菌缓冲溶液中，然后用NS或5%GS稀释至250-500 毫升静脉输注。若GS过酸，溶液会呈乳状，如出现此情况即不能使用。【配伍禁忌】示：当溶液的pH低于7.4时，本品会沉淀。 为此临床提问：GS是酸性的，GS配制能否达到pH低于7. 4要求吗？
从夫西地酸钠生产厂家成都诺迪康获悉：注射用夫西地酸钠质量标准pH为7.3-8.3，内控标准PH7.5-8.3，其附带10ml的缓冲液为磷酸氢盐缓冲液，缓冲pH7.7-7.8（在500ml中）。按说明书要求规范操作，即：先用缓冲液10ml充分溶解，再转移到NS或5%GS，一般都能达到要求。如果未完全按规范操作，如药品在缓冲液中未充分溶解，即转移到输液中，有可能未溶解部分就再难溶解，此时该溶液就不可用于临床。对提问能否加用5%碳酸氢钠注射液来调高pH来促进溶解解决，厂方表示不赞同。原因，夫西地酸钠本身刺激性较大，有可能造成静脉刺激疼痛。其二，厂家建议用NS配制，少用GS配制。理由，NS pH要比GS pH高，更利于该药溶解。但此建议未于说明书中强调。
生产中药剂学，企业比较重视，临床应用中的药剂学，同样应该重视，它的信息，主要来自临床，医院药师是接受临床反馈的第一关卡，临床药师也很需要来自药品说明书的药剂学信息。
既然夫西地酸钠生产厂家能关心自已产品在临床使用中的可操作性，设计一个缓冲溶液来保证它的溶解度，其他厂家为何不能效仿呢？每年临床发现的药品临床药剂学问题，其发表或交流的论文，难以计数，企业能否化点精力去重视或修订！临床一线发生医疗纠纷，患者和律师则要拿出药品说明书来作为法律依据，不时在讨说法。医药各方应共同努力，为临床的安全用药努力攻关，药监管理部门应重视上市后药品的临床再评价，为其创造良好的政策环境。只有提高用药的安全水平和疗效，这个产品才有生命力。
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