利澳平台*利澳注册/登陆*利澳首页围术期液体种类的选择应根据治疗目的不同而遵循个体化原则。晶体液是人体体液成分的基础，但迄今为止，还缺乏比较不同类型晶体液的安全性、疗效和适应证的大规模前瞻性研究。

　　液体治疗是围术期管理的基础，也是加速康复外科管理中的关键环节[1]。围术期患者容量状态、电解质成分和浓度的变化对脏器功能的维持以及患者的康复具有重要意义。

　　晶体液是液体治疗中必不可少的选择，尤其推荐用于补充正常生理需要量、或者治疗术前禁食导致的体液缺失以及麻醉手术期间的体液再分布[2]。平衡晶体液接近于机体的细胞外液成分，对体液内环境干扰较小[3] 。其中以醋酸根作为缓冲碱的醋酸盐平衡晶体液具有独特优势[4] 。本专家共识旨在指导围术期醋酸盐平衡晶体液的临床应用，工作组完成本共识初稿，所有专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。

　　晶体液是由不同浓度溶质（如电解质和葡萄糖）组成的水溶液。由于晶体液溶质分子质量小，可自由通过大部分毛细血管，使血管内外具有相同晶体渗透压。常用晶体液包括非平衡晶体液（生理盐水、林格液等）和平衡晶体液（乳酸钠林格注射液、醋酸钠林格注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液及复方电解质注射液等），常用晶体液的成分和属性[4]见表 1。

　　回顾晶体液的发展史，生理盐水(0.9%氯化钠溶液）是临床上最早和最常使用的晶体液，其含有等浓度的 Na+和 Cl- 。然而生理盐水并不“生理”，其氯化物浓度远远超过生理水平(154 mmol∕L vs. 100 mmol∕L) , 并且生理盐水除含Na+和Cl-之外不含Mg2+、K+和 Ca2+等其他电解质，亦缺乏维持血浆正常pH 值所需的缓冲碱。强离子差( SID)是强阳离子和强阴离子之差，通常为 40~44 mEq∕L , 是酸碱调节的独立机制。在晶体液中，生理盐水 Cl-浓度较血清高 50 mmol∕L , 按公式计算 SID 很低，因此生理盐水呈酸性。有证据表明，输注大量生理盐水所导致的高氯血症与急性肾损伤、代谢性酸中毒和 ICU 相关死亡率的风险增高相关[5⁃6] 。氯化物诱导的肾血管收缩及盐复合过多引起的利尿作用可导致肾灌注减少及肾小球滤过率降低。因此，生理盐水不作为液体复苏的常规选择，一般只用于 Na+ 的补充或药物输注的载体。复方氯化钠注射液（林格液）虽然含有一定比例的 K+ 和 Ca2+ , 但仍为非平衡晶体液。

　　平衡晶体液中则使用有机阴离子代替 Cl- , 并且加入 Mg2+、K+和 Ca2+等人体必需的电解质，其优势已 经被广泛认可。例如与生理盐水相比，患者在腹部大手术中使用复方电解质注射液，需要透析的肾功能衰竭发生率显著降低[7] 。使用平衡晶体液可以有效避免液体输注引起的高氯血症和代谢性酸中毒[3] , 特别 是对于需要大量静脉输液的患者。

　　虽然理论上平衡晶体液类似于生理液，但它们的电解质组成和缓冲碱并非没有不良影响。例如，乳酸钠林格注射液中含有的乳酸根主要由肝脏代谢成碳酸氢盐。晚期肝病患者的乳酸代谢障碍，导致乳酸钠过度积累，可显著升高血清乳酸水平[8] 。外源性乳酸盐也通过糖异生转化为葡萄糖，导致高血糖。此外，乳酸钠林格注射液由于其相对低渗性，大量给予乳酸钠林格注射液可能导致短暂性脑水肿和颅内压升高，对于有脑损伤或有颅内压升高风险的患者，应谨慎使用乳酸钠林格注射液[4] 。近年来推出的醋酸盐平衡晶体液中以醋酸根替代乳酸根，醋酸除肝代谢为主要途径外，还可以在肾脏、心脏和肌肉细胞内直接转化为乙酰辅酶A , 进入三羧酸循环产生二氧化碳和水。然而，醋酸盐并非没有风险，比如醋酸盐透析液中的醋酸钠可使患者血管扩张、心肌收缩力下降。

　　目前国内临床上使用的醋酸盐平衡晶体液主要包括以下种类：复方电解质注射液、复方电解质注射液( Ⅱ)、复方电解质注射液( Ⅴ)、醋酸钠林格注射液、复方醋酸钠林格注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液等。这些醋酸盐平衡晶体液醋酸钠的浓度从 2.052 至 3.800 g/L 不等，在葡萄糖、Na+、Mg2+、K+和 Ca2+等电解质浓度也有所差别。

　　醋酸盐平衡晶体液是通过醋酸盐代谢产生碳酸氢根发挥缓冲作用，相较于乳酸盐，其可有效避免乳酸堆积。机体乳酸的代谢主要在肝脏和肾脏，而醋酸的代谢可在全身多部位进行，因此受肝肾功能影响较小。对于肝肾功能受损或高乳酸血症的患者，醋酸盐平衡晶体液较乳酸钠林格注射液有明显优势。此外，机体对醋酸的代谢比乳酸更迅速 ( 300 mmol∕h vs. 150 mmol∕h ) , 约10min即可代谢产生HCO发挥缓冲作用。

　　醋酸盐平衡晶体液的各类产品，因其不同的制 剂成分还拥有各自的优势。复方电解质注射液pH值为 7.4 , 渗透压与血浆相似，Cl-、Na+、K+和 Mg2+浓度接近血浆。复方电解质注射液不含糖，不增加患者血糖升高的风险；也不含 Ca2+ , 适合在输血前后使用，可避免 Ca2+过量导致的凝集级联反应的活化和 凝血的发生。与复方电解质注射液不同的是，钠钾镁钙葡萄糖注射液不仅含有 Ca2+ , 还含有1%葡萄糖。含糖的醋酸盐平衡晶体液可用于缓解因术前禁食、手术时间长等原因导致的低血糖。因此，可根据患者的不同情况和需求选择合适的醋酸盐平衡晶体液。

　　既往相关的专家共识[9⁃10]中对醋酸钠林格注射液的临床应用进行了阐述。在此基础上，根据近年来国内外相关临床证据，结合我国临床实际共同制定围术期醋酸盐平衡晶体液临床应用专家共识。

　　液体治疗的持续时间和输注速率都非常重要，但相对于大多数药物而言，液体没有标准的输注剂量。应根据患者的具体病情评估液体的需要量及种类，并根据病情的变化及时做出调整。

　　与其他液体类似，醋酸盐平衡晶体液如输注不足，则难以达到充分的复苏、替代或维持效果；如输注过多、过快，可导致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快等，甚至急性左心衰竭。

　　传统液体治疗策略包括开放性液体输注及限制性液体输注，都有各自的理论基础和优缺点。但在临床实践中，这两种策略往往难以界定，标准不一。对于复杂性手术需要精确补液者，目标导向液体治疗可能更有助于液体用量的确定[13]

　　(1)醋酸盐平衡晶体液含有多种电解质成分，高钾血症、高钠血症等患者需慎用；

　　(2)醋酸盐平衡晶体液可用于代谢性酸中毒的纠正，在大量使用时需予必要的酸碱及电解质水平监测；

　　(3)含糖的醋酸盐平衡晶体液输注速度不宜超过15ml·kg-1 ·h -1， 必要时动态监测血糖水平；

　　(4)醋酸盐平衡晶体液所含多种成分各自的配伍禁忌，如含钙的醋酸盐平衡晶体液与枸橼酸和血液混合时可引起凝血；

　　(5)围术期也经常使用到抗生素，因此醋酸盐平衡晶体液与一些抗生素的相容性也需予以考虑[14]； (6)在临床实践中，醋酸盐平衡晶体液也常需联合胶体液、血液 制品共同使用，以达到更好的液体治疗效果。

　　醋酸盐平衡晶体液主要是补充功能性细胞外液，在围术期主要用于患者水、电解质的补充和平衡，以及代谢性酸中毒的纠正。

　　近年来，有多项临床研究关注了不同种类晶体液（主要为乳酸钠林格注射液与复方电解质注射液）对成年患者围术期结局的影响[15-16]。综合现有的临床证据认为：与乳酸钠林格注射液相比，醋酸盐平衡晶体注射液对术后患者死亡率、血流动力学、肾功能、凝血功能、电解质无显著影响。在患者住院时间方面目前研究结果存在明显分歧，有研究提示，使用醋酸盐平衡晶体液可以缩短患者住院时间[17]；也有研究认为，使用乳酸钠林格注射液和醋酸盐平衡晶体液对患者住院时间无显著影响[18]。在术后并发症方面，现有研究提示，使用乳酸钠林格注射液导致患者血乳酸水平增加[18-19]；输注乳酸钠林格注射液与肝功能短暂下降可能存在关联[20]。

　　但值得注意的是，现有临床研究提供证据的等级和质量都较低，还无法明确不同晶体液用于围术期患者的效果。因此，还需要更多高质量的循证医学证据。

　　基于醋酸盐平衡晶体液在酸碱缓冲、电解质成分、渗透压等方面的特质，其不仅适用于围术期液体治疗，也适用于一些特殊患者的救治。

　　肝、肾功能障碍患者往往合并水钠潴留、高钾血症和酸中毒，同时体内蓄积很多毒性物质，液体治疗的要求较为严格。乳酸主要经过肝脏、肾脏进行代谢，对肝肾功能异常的患者，容易引起乳酸增高。而醋酸的代谢依赖于人体大部分器官、组织，对肝肾的依赖较小。醋酸盐平衡晶体液不易引起高氯性酸中毒，降低患者肾损伤的风险。对于肝、肾功能障碍患者的液体治疗，醋酸盐平衡晶体液有明显优势。

　　肝移植术中一般使用不含乳酸的醋酸盐平衡晶体液以背景速率维持输注，可在容量不足时以血制品、白蛋白等胶体液短时间内冲击[21]。在肾移植围术期，平衡晶体液是比生理盐水更好的选择[22]。有研究表明，肾移植患者围术期使用复方电解质注射液高钾血症和酸中毒发生率低于使用生理盐水[23-24]。

　　神经外科患者术前长时间脱水治疗可导致液体严重缺失，手术持续时间相对较长，围术期液体入量一般较其他患者要多，以确保有效循环血量。但不恰当的输液种类或输液量过多均有可能导致脑水肿。如果大量输注低渗液体或低张液体，会使血浆总体渗透浓度下降，水将向血脑屏障高渗透浓度的一侧流动，导致脑含水量增加，颅内压升高[25]。而且这种情况在颅脑创伤血脑屏障破坏的状态下尤为明显。对于神经外科患者，醋酸盐平衡晶体液不仅在水、电解质、酸碱平衡方面有优势，还具有等渗透浓度的优点，有助于减少脑水肿、颅高压的发生。同时，含糖液体的使用与神经功能的不良预后有关，应当避免在神经外科患者中使用［“颅脑外伤患者的麻醉管理专家共识（2020版）”］。因此，选用不含糖的醋酸盐平衡晶体液是神经外科患者液体治疗的良好选择。

　　围术期血糖异常可增加患者的死亡率，增加感染、伤口愈合延迟、心脑血管不良事件等的发生率。对术前禁食超过48h 的糖尿病患者、低龄患儿、手术时间过长(3h)患者、加用胰岛素的术中患者，在血糖3.9 mmol∕L 的前提下，输注含糖液体提供胰岛素作用的底物，可以减少蛋白质和脂肪分解，减少酮体合成和酸中毒风险。其他情况下，一般输注无糖液体[26]。

　　乳酸钠林格注射液中的乳酸在肝脏可转变为葡萄糖—乳酸被代谢成丙酮酸后，80%经三羧酸循环氧化生成 HCO3 - , 20%在肝脏糖异生为葡萄糖。因此乳酸钠林格注射液被认为不适合用于糖尿病患者。而醋酸在各组织器官转化为乙酰辅酶 A 进入三羧酸循环，产生二氧化碳和水。对于糖尿病患者，醋酸盐平衡晶体液较乳酸钠林格注射液有一定优势。其中，复方电解质注射液本身不含糖，不干扰血糖代谢，不易加重应激高血糖，可降低围术期血糖管理难度和风险，适合糖尿病及应激性高血糖患者。

　　对于糖尿病酮症酸中毒患者，生理盐水是最常用的治疗液体，但可引起高氯性酸中毒。目前有研究认为，使用平衡晶体液（乳酸钠林格注射液或复方电解质注射液）对糖尿病酮症酸中毒患者进行液体复苏的效果优于生理盐水[27-28] 。

　　儿童机体各器官功能尚未完全发育成熟，体液调节功能不完善，不同年龄儿童机体含水量也不同，更易发生水、电解质紊乱。在输液种类、剂量和速度方面都有更严格的要求。

　　醋酸盐平衡晶体液是目前较为接近血浆成分和理化特性的平衡液。而且醋酸的代谢途径广泛，对肝依赖小、不易蓄积、使用安全，适于肝功能尚未发育完善的婴幼儿使用。大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，通常患儿围术期主张使用无糖等张平衡盐溶液，但新生儿、低体重儿或长时间手术患儿等可以酌情使用含1.0%-2.5%的醋酸盐平衡晶体液。此外，相较于将 5%碳酸氢钠注射液稀释后纠正患儿代谢性酸中毒，醋酸盐平衡晶体液具有快速纠正酸中毒，稳定内环境的独特优势，可作为儿童患者补液、纠酸的一种选择。

　　对于脓毒症患者，机体对感染的反应使血管扩张、毛细血管渗漏，进而造成有效循环血量不足、微循环功能障碍、电解质紊乱以及酸中毒等内环境变化。《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 2021 版》指出，应立即对脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏，早期补液治疗以及快速液体复苏可提高患者存活率。推荐使用晶体液作为复苏首选液体，并建议使用平衡晶体液而非生理盐水[31]。

　　在脓毒症的治疗过程中常根据患者的血清乳酸水平指导复苏。乳酸钠林格注射液较生理盐水、复方氯化钠注射液更接近细胞外液生理水平，但外源性乳酸会干扰对脓毒症患者病情的判断。此外，乳酸的代谢有赖于正常的肝肾功能，脓毒症患者常伴有器官功能衰竭，需注意避免额外加重肝肾负荷。基于醋酸盐平衡晶体液的离子成分、对治疗的干扰、维持内坏境等方面的综合考虑，其更适合于脓毒症患者的液体复苏。

　　体外循环广泛运用于心脏直视手术期间患者循环和氧合的维持。体外循环预充液的最佳方案尚无共识，欧洲的医疗中心多首选晶体液。欧洲的指南[32]认为预充或转流中使用新型低分子胶体液不能减少出血和输血。在酸碱与电解质方面，应维持 pH 值在正常范围(7.35 ~ 7.45) , 避免高氯酸血症以降低术后并发症。而且多数患者在体外循环时易出现血糖增高，一般输注无糖的晶体液。复方电解质注射液在这些方面均有一定优势。有前瞻性的RCT研究认为，复方电解质注射液是成人心脏瓣膜置换术首选的体外循环预充液；与乳酸钠林格注射液相比，以复方电解质注射液作为体外循环预充液的患者代谢性酸中毒的发生率更低[33] 。

　　合适的心脏停搏液有助于体外循环手术患者的心肌保护。目前心脏停搏液种类繁多，但尚无公认最佳的心脏停搏液。其中以仿细胞外液的复方电解质注射液作为基础溶液，高钾为特征的Del Nido 心脏停搏液在不同人群的心肌保护中疗效良好[34]。其基础溶液复方电解质注射液拥有与血浆高度相似的电解质成分、渗透压和pH值；含有的醋酸盐离子和葡萄糖酸盐离子代谢后产生碳酸氢盐离子，可中和缺血心肌细胞代谢产生的酸性物质；提供 K+、Mg2+ , 但无 Ca2+ , 不增加心肌缺血再灌注过程的钙负荷，可减轻心肌损伤。

　　体外循环期间的零平衡超滤可减少心脏手术期间的炎症介质。零平衡超滤常采用复方电解质注射液作为置换液，但大容量超滤需注意补充 Ca2+。

　　围术期液体种类的选择应根据治疗目的不同而遵循个体化原则。晶体液是人体体液成分的基础，但迄今为止，还缺乏比较不同类型晶体液的安全性、疗效和适应证的大规模前瞻性研究。一些临床研究证据提示，平衡盐溶液在理化方面的优势，乳酸钠林格注射液、醋酸盐平衡晶体液均为较理想的液体选择。根据醋酸盐平衡晶体液在理论上的优势和临床实践中的循证医学证据，在围术期以及对于肝、肾功能障碍患者、合并糖或乳酸代谢障碍患者、儿童患者、神经外科患者、脓毒症患者、体外循环患者等的液体治疗中，根据患者的个体化情况，醋酸盐平衡晶体液是一种良好的选择。

　　《围术期醋酸盐平衡晶体液临床应用专家共识》工作组名单：负责人：刘克玄（南方医科大学南方医院）

　　专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈钢（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、褚海辰（青岛大学附属医院）、顾小萍（南京大学医学院附属鼓楼医院）、韩非（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）、嵇富海（苏州大学附属第一医院）、雷迁（四川省人民医院）、李金宝（上海市第一人民医院）、刘敬臣（广西医科大学第一附属医院）、彭云水（《中华麻醉学杂志》编辑部）、邵建林（昆明医科大学附属第一医院）、王东信（北京大学第一医院）、王锷（中南大学湘雅医院）、王强（西安交通大学第一附属医院）、张加强（河南省人民医院）、张林忠（山西医科大学第二医院）、赵平（中国医科大学附属盛京医院）

　　[25]刘克玄．围术期液体管理核心问题解析[M]北京：人民卫生出版社，2018 : 138⁃ 139.

　　[26]中华医学会麻醉学分会．围术期血糖管理专家共识（快捷版）[J] . 临床麻醉学杂志，2016 , 32(1) : 93⁃95.

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