焦点娱乐-挂机。临床营养支持是患者综合治疗的重要手段，全肠外营养（TPN）是手术后、消化道梗阻等不能经口进食时，获取营养的最重要途径之一。今天的处方大挑战便汇集14张不合理的处方，供大家分析总结，一起来挑挑错！
TPN是将糖类、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等全部混合后进行给药。据相关统计，一份营养液处方可含有20多种制剂组分。而不同组分之间可能存在的配伍禁忌，且不同的组分还可能影响营养液稳定性，上述原因导致其成为临床安全性要求最高的静脉输液之一。然而，一些医师朋友对全肠外营养液的配置要求还有些疑问，因此我们今天和大家聊聊。
在开启处方大挑战之前，先领取3大锦囊——常见的TPN处方药物品种、TPN不合理处方类型、医院用药配比。认真阅读，更容易挑出bug。
表2 某三甲医院用药配比情况统计（n＝1400，标黄的类别为合理的配置方法）
理由：大剂量应用维生素C后如果突然断药，可出现撤药性坏血病。维生素C的人体可耐受量为2g/日，过高可出现渗透性腹泻和胃肠道不适，且维生素C是强还原剂，剂量过大时影响其在营养液中的稳定性。正常人体对维生素C的需求量为50~100mg，临床上关于使用大剂量维生素C有利于疾病恢复的说法其实并无确切证据。
门冬氨酸钾镁针剂×5+葡萄糖酸钙×2+脂肪乳氨基酸注射液（1440ml）
理由：电解质离子是最常见影响脂肪乳稳定性的因素。全静脉营养液中的阳离子如Ca2+浓度应1.7mmol/L，Mg2+2.4mmol/L，Na+应＜100mmol/L。1440ml的脂肪乳氨基酸注射液内已有Ca2+2.0mmol、Mg2+4.0mmol，加入7支电解质后，二价阳离子溶度达到10.53mmol/L，中和负电荷的能力过强，易造成脂肪微粒凝聚，使脂肪乳不稳定。此外，镁剂对钙剂有拮抗作用，能影响钙离子膜的通透性及其结合、分布和交换，两药合用会产生浑浊、变色。
建议：减少门冬氨酸钾镁针用量，或单独输注；Ca2+和Mg2+不宜同时输注。
理由：机体处于应激状态（手术、烧伤、败血症等）及一些长期使用TPN的危重患者，补充维生素显得尤为重要。但补充过多易产生不良反应，尤其是脂溶性维生素不易排出体外，可能诱发中毒。
建议：11岁以上人群每日维生素需求量为10ml，应将脂溶性维生素Ⅱ的用量改为1支。
理由：一般推荐丙氨酰谷氨酰胺剂量0.35～0.57g/(kg·d)（按谷氨酰氨计算），以患者体重50kg计，添加量不应超过20g（100ml）。
原因：TPN时，外源性胰岛素的一般用量为每4g葡萄糖中加入1IU的胰岛素，胰岛素剂量过大易使患者发生低血糖。
建议：300ml的50%葡萄糖溶液中含有葡萄糖150g，建议将胰岛素剂量改为38个单位。
50%葡萄糖注射液400ml+葡萄糖氯化钠注射液1000ml+胰岛素50IU+中长链脂肪乳注射液250ml+……
理由：脂肪乳在pH介于6～8时能够保持其稳定性，当pH5时脂肪乳的负电位降低，乳粒间斥力下降并聚集使其稳定性丧失，发生破乳。根据《中国药典》的标准，葡萄糖注射液pH在3.2～5.5之间，葡萄糖与脂肪乳直接单独混合后会破坏脂肪乳稳定性。
建议：加入氨基酸注射液，因其同时具有氨基和羧基，为两性液体，可起到缓冲和调节体系pH值作用，进而保证脂肪乳的稳定性。
脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液+二丁酰环磷腺苷钙粉针剂+磷酸肌酸钠粉针剂+门冬氨酸鸟氨酸粉针剂+脱氧核糖核酸
理由：肠外营养液中本身加入的药物就较多且成分不稳定，有些成分之间存在相互作用。
原因：患者为原发性肝癌切除术后伴急性肾功能不全，复方氨基酸（18AA-Ⅶ）中支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例不适宜。
建议：改用肾功能不全适用的复方氨基酸18AA-Ⅸ或9AA，成分以必需氨基酸为主，大大降低肾脏负担。
理由：患者体重为60kg，按照0.15g/(kg·d)计算氮需求量为9g，该处方提供的氮量仅为3.24ｇ。复方氨基酸（18AA-Ⅸ）为肾功能不全者使用的氨基酸，含氮量低，该患者肾功能正常，宜选择普通型复方氨基酸。
建议：氨基酸品种改为复方氨基酸（18AA-Ⅶ），用量增加至600ml。按照 25~35kcal/(kg·d)进行个体化能量给予，并保证非蛋白热∶氮量在100~150:1之间。
理由：为了保证TPN的质量安全，营养液的总容量至少为1.5L，而本例仅为0.95L。
建议：将50%葡萄糖溶液改为300ml，10%葡萄糖溶液改为300ml，氨基酸溶液改为1 000ml。
理由：醋酸钠林格注射液的适应证为补充体液，调节电解质平衡，纠正酸中毒；用法用量中未说明作为肠外营养液组分混合使用。醋酸钠林格注射液含有氯化钠、氯化钾、氯化钙、醋酸钠等多种电解质成分，而氯化钙等属于无机盐类，相比于葡萄糖酸钙等有机盐对于脂肪乳稳定性影响较大，且没有相关文献报道该类制剂与肠外营养液组分配伍稳定性研究。
建议：没有相关文献报道该类制剂与肠外营养液组分配伍稳定性研究，不建议在全肠外营养液中加入尚不明确稳定性配伍的制剂醋酸钠林格注射液。
理由：本处方中脂肪乳用量为75g，供能为675kcal，而葡萄糖的用量仅为62.5g，供能为250kcal，未满足双源供能中葡萄糖供能占50%～70%，脂肪乳供能占30%～50%的比例要求。
建议：在确保提供足够非蛋白热量供应的情况下，将5%葡萄糖溶液250ml改为10%葡萄糖溶液500ml。
理由：ω‐3鱼油脂肪乳注射液是纯鱼油制剂，使用时应与其他脂肪乳同时使用，不得单独使用。
建议：根据患者的需求，在原医嘱基础上再加入20%中长链脂肪乳250ml。
0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+20%中长链脂肪乳注射液250ml+氯化钾注射液3g+丙氨酰谷氨酰胺注射液10g
理由：丙氨酰谷氨酰胺是特殊氨基酸补充制剂剂，其说明书中明确说明其溶液浓度高不可直接输入，应用时需加入其它氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液中，通常是1体积丙氨酰谷氨酰胺注射液应加入至少5体积载体溶液（氨基酸）中，且由其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。
合理使用TPN，使患者获得全面的营养支持，以维持细胞、组织与器官的功能和代谢，利于患者的康复；但不合理的应用将导致机体内环境的紊乱，糖、脂肪、氨基酸等代谢的失衡及肝肾等器官的功能障碍等并发症以及全胃肠外营养的不稳定性。
在开具处方时不仅要计算糖脂比、热氮比，还要根据患者的病理生理状况判断处方中氨基酸、脂肪乳的选择是否合理，同时还要考虑TPN中电解质溶度对稳定性的影响。
值得注意的是，欧洲肠外肠内营养学会指出全肠外营养支持持续7～10d以上才能达到较高的“性价比”，充分发挥其营养支持和治疗作用，TPN治疗时间过短不但没有益处，反而会增加营养支持并发症的风险，因此临床上应避免预计给药时间5日的TPN。
[3]. 周瑾,葛继芸,孙慧慧, 等.抗肿瘤药物和全静脉营养液不合理医嘱干预及防范措施[J].药学实践杂志,2017,35(5):475-478.
[4]. 陈文婵,许鸣.我院抗肿瘤药物和全静脉营养液不合理医嘱原因分析[J].海峡药学,2014,(9):121-122.
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