今天分享一个癌痛病例。通过对患者进行疼痛知识宣教，解答患者的疼痛误区，经过阿片类药物规范治疗后，目前疼痛控制满意，NRS 评分 ≤ 3 分。

　　：患者，女性，55 岁。因「右乳癌术后术后 2 年余，发现多发转移 1 月」于 2022-02-15 入院。入院时查体：体温 36.7℃，脉搏 97 次/分，呼吸 18 次/分，血压 143/88 mmHg，疼痛数字评分 0 分。

　　：右乳癌术后多发转移 RT0N3M1 IV期，骨继发恶性肿瘤，淋巴结继发恶性肿瘤。

　　：完善检验检查，根据 2021 版 CSCO 乳腺癌诊疗指南，拟予全身化疗。

　　2022-02-17，笔者在为患者更换 PICC 敷贴时发现其平卧时腰背部酸胀不适，当时患者说自己只是感到酸胀，不是疼痛。

　　进一步评估后发现，患者对癌痛存在认知误区。如：认为得了癌症有疼痛是理所当然的事，不想麻烦医生；对疼痛评估方法一知半解，不知道 0-10 分所代表的意义是什么；没有认识到疼痛对身体的影响；等等。

　　通过对患者进行疼痛知识宣教，告知其不要忍痛，有痛及时报告，只有准确评估疼痛程度才能为镇痛治疗提供依据等，后续患者在出现 4 分及以上疼痛时都能及时报告。

　　当天晚上 20:30 患者感到 4 分痛，报告护士后，医嘱给予洛芬待因片 1 片口服。一小时后评估，患者感觉疼痛未缓解，医嘱再次给予洛芬待因片 1 片。1 小时后患者疼痛缓解不明显，怕影响医生休息，未再报告，直至凌晨三点才入睡。

　　2022-02-18-09:30，患者又感到腰背部疼痛，NRS 评分 4 分，报告主管医生。

　　至 10:00，患者感觉疼痛加重，NRS 评分 7 分。医嘱予吗啡即释片 10 mg 口服，11:00 感觉疼痛有缓解，NRS 评分 5 分，再次口服 10 mg 吗啡即释片。12:00 评估，NRS 评分 3 分。

　　当天晚上 19:00 开始，医嘱予盐酸羟考酮缓释片 10 mg q12 h 进行镇痛治疗，目前患者对疼痛控制满意。

　　从上图中可见，经过对患者进行宣教，患者能正确评估疼痛，经过阿片类药物的规范治疗，目前疼痛得到有效控制。

　　对于癌痛患者，推荐使用阿片类药物，而不推荐阿片与非阿片类药物的复方制剂。

　　考虑到国内癌痛临床实际诊疗情况及癌痛治疗药物的可获得性，在阿片类药物暂时不能获得的情况下，有可能使用到复方制剂，但不代表指南推荐使用此类药物作为癌痛治疗的常规用药。

　　对乙酰氨基酚和 NSAIDs 是目前临床使用的阿片复方制剂中最主要的非阿片成分，其每日剂量应严格控制在安全范围（对乙酰氨基酚 ≤ 1.5 g/d；布洛芬 ≤ 2.4 g/d），以避免复方制剂中非阿片成分的毒性作用。因此，由于剂量限制，复方制剂不适合用于正在使用大剂量强阿片类药物的癌痛患者。

　　在治疗癌痛时首选口服方式给药，对于无法口服患者，可选择透皮贴剂、直肠栓剂，或通过皮下、静脉等有创途径给药。

　　通过剂量滴定确定个体化治疗方案，应尽可能减低疼痛程度，使 NRS 评分在静息和活动状态下均低于 4 分。镇痛效果不满意时，应再次进行剂量滴定；有明确指征时，可以联合使用辅助镇痛药。

　　癌痛患者对镇痛药的需求存在着较大的个体差异性，获得疗效与不良反应平衡良好的最佳用药剂量的过程，称为剂量滴定（dose titration）。

　　正在接受强阿片药物治疗，因为疼痛加重或出现新的急性疼痛而要求增加剂量的癌痛患者。

　　：密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应，根据前 24 小时剂量可考虑转化为长效镇痛药。

　　：如果 2～3 个剂量周期后疗效不佳，要考虑重新评估病情，必要时更改治疗方案。当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可用等效剂量的长效阿片类镇痛药。

　　阿片类药物的维持治疗是指疼痛患者通过剂量滴定，疼痛得到充分缓解后，继续原阿片类药物或转换为其他等效阿片类药物的持续治疗。

　　尽可能采用长效阿片类药物维持治疗，常用药品包括盐酸/硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片等。

　　维持治疗的目标：NRS 评分小于 3 分；24 小时解救次数 ≤ 2 次。

　　对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，可转换为长效制剂，以提供背景剂量。对于无法通过长效阿片类药物缓解的疼痛，可给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。

　　应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类药物。当患者因病情变化，长效镇痛药剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。

　　短效阿片类药物单次解救剂量为前 24 小时用药总量的 10%～20%。每日解救用药次数大于 2～3 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

　　如果可能，作为解救治疗的短效阿片类药物与长效剂型最好采用相同的阿片类药物。

　　如果患者持续需要按需给予阿片类药物解救，或按时给药的阿片类药物剂量在给药剂量末疼痛缓解不足，不推荐缩短长效阿片类药物的给药间隔时间，建议增加长效阿片类药物的单次给药剂量。

　　APM 将爆发痛定义为：基础疼痛控制相对稳定和充分的前提下，自发的或由相关的可预期或不可预期的触发因素引发的短暂疼痛加重，认为只要达到以下三个条件就可确诊为爆发痛：存在慢性癌痛的基础；近 1 周癌痛得到充分的控制（NRS ≤ 3 分）；疼痛短暂的急性加重。

　　短效阿片类药物：目前可应用于治疗癌性爆发痛的阿片类药物主要有吗啡即释片、吗啡针剂、吗啡栓剂、羟考酮即释剂等。

　　口服给药：控制癌性爆发痛应选择起效迅速、作用持续时间短的阿片类药物。口服给药是癌性爆发痛最常用的给药途径，如盐酸吗啡片和盐酸羟考酮胶囊，后者起效时间更快。

　　癌性爆发痛解救剂量为前 24 小时阿片类药物总量的 10%～20%，根据不同药物、不同给药途径、镇痛效应的峰时间评估疗效。

　　1. 癌痛合理用药指南，国家卫生健康委员会合理用药专家委员会，2021

　　2.World Health Organization. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization, 2018.

　　3. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）. 临床肿瘤学杂志, 2018, 23(10):937-944.

　　4. 中华人民共和国卫生部. 癌症疼痛诊疗规范（2011 年版）. 临床肿瘤学杂志, 2012, 17(2):153-158.